文件申請


病歷複製本申請作業

申請時間:週一至週五8:30~17:00及週日8:30~12:00

申請地點:健康管理中心地下2樓

申請流程:

  1. 填寫申請書(下載:病歷記錄檢查報告申請書病歷記錄檢查報告申請書 / 病歷複製本申請委託書病歷複製本申請委託書
  2. 出示及核對證件
    • 本人親自辦理:請出示本人身份證正本
    • 委託他人辦理:如患者無法親自辦理,其受託人需攜帶患者身份證正本及委託書,並同時出示受託人之身份證正本。
    • 未成年者:由法定代理人(父親或母親)攜帶身份證正本及小孩戶口名簿辦理。
    • 直系親屬:須攜帶雙方(如父子)身份證正本及委託書方可辦理。
    • 夫妻雙方代為辦理:須攜帶雙方身份證正本及委託書方可辦理。
    • 往生者:具繼承權者之身份證正本、與病人之關係證明文件及病人除戶證明辦理。

取件時間:部份病歷資料當日領取;全本病歷或病歷頁數過多,需三個工作天。

申請費用:

  1. 直接至病歷課櫃檯申辦:影印1-5張100元,每增加一張加收5元。
  2. 看診兼申請影印病歷:每張5元,不另收取基本費。

洽詢電話:(02)27718151分機2853


申請出生證明書

申請時間:週一至週五8:30~17:00及週日8:30~12:00

洽詢電話:(02)27718151分機2853

  • 中文出生證明書
    請攜帶父母雙方身份證正本至健康管理中心B2病歷課櫃檯辦理,出生時首次辦理,免費提供二份中文出生證明書,第三份起每份100元。
  • 英文出生證明書
    請攜帶身份證明文件(戶口名簿及父親或母親身份證正本)至健康管理中心B2病歷課櫃檯辦理,當日需填寫申請書(填寫內容包含父母親及申請人的中英文姓名、出生日期及父母國籍等)。
    領取時間:需要2個工作天(例假日順延)
    收費標準:英文每份200元


申請診斷證明書

為保障病患的權利及穩私,有關申請診斷證明書之作業流程如下:

  1. 請攜帶身份證明文件掛號看診,並告知醫師欲開立診斷證明書及份數。
  2. 至櫃檯批價、用印,即可領取診斷書(乙種診斷書第一份120元,第二份以上60元)。


申請補發收據

您可至本院一樓批價櫃檯申請補發門診收據,告知病歷號(或身份證字號)即可。
若為住院收據,則於一樓住院櫃檯辦理。
(補列印醫療收據收費如下:1份25元,自行影印者一份10元,以此類推。)


醫療費用繳費證明

本院提供年度醫療費用繳費證明之申請服務,可做為年度報稅之用,請告知病歷號或身份證字號,每份150元,受理地點:急診櫃檯、門診櫃檯、牙科櫃檯。


申請重大傷病證明

  1. 本院代理健保局申請重大傷病卡網路申請作業。
  2. 請攜帶診間醫師開立之重大傷病證明申請書及醫院開立三十日內之診斷證明書及身份證明等文件。
  3. 收件地點:醫療大樓一樓住院櫃檯
  4. 重大傷病卡之 重大傷病證明卡申請、換發注意事項
  5. 全民健康保險重大傷病範圍

身心障礙鑑定申請

符合申請資格者請先至公所領表,掛號交由主治醫師填寫第一階段,另有復健師或護理師與您聯繫第二次來院進行功能鑑定,敬請配合!如有返診困難請預洽社工室分機2840或2999。


申請X光影像資料

地點:影像醫學科在醫療大樓一樓入口處,緊鄰急診室。

申請費用:

項目 光碟處理費用 光碟處理時間
一般攝影檢查(X-RAY) 200 X光資料燒錄原則上為 30 ~ 60 分鐘取件(限影像醫學科辦理),但若檢查資料過多,需有較長之燒錄處理時間,將另與申請人協商取件時間。
*不支援 Apple 公司的作業系統。
特殊攝影檢查 200
電腦斷層檢查(CT) 200
磁振造影檢查(MRI) 200
血管攝影檢查(ANGIO) 200
胃鏡,大腸鏡 200
超音波 200
其它科影像 200

提出申請時所需證件:

資料及申請人 具備文件
本人親自申請 請攜帶身份證及健保卡正本
委託他人申請 請填寫拷貝申請書暨委託書 ,並攜帶本人及受委託人之身份證正本、健保卡正本
法定代理人申請 受檢者為『未成年』或『無行為能力者』可由『法定代理人』持雙方身份證件正本及法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿)