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(請詳細填寫下列項目,第1~7項為必填欄位)

1 體檢類別:
 *[註1]特約公司體檢者請填寫貴公司及部門單位名稱:

2 受檢日期:(服務時間為週一至週五,預約日期為7日之後)

108/9/28
星期六
108/9/29
星期日

108/9/30
星期一

108/10/1
星期二

108/10/2
星期三

108/10/3
星期四

108/10/4
星期五
108/10/5
星期六
108/10/6
星期日

108/10/7
星期一

108/10/8
星期二

108/10/9
星期三

108/10/10
星期四

108/10/11
星期五
108/10/12
星期六
108/10/13
星期日

108/10/14
星期一

108/10/15
星期二

108/10/16
星期三

108/10/17
星期四

108/10/18
星期五

3 姓名:

4 性別:

5 出生年月日:西元(西元出生年 = 民國出生年 + 1911)

6 身分證號碼:非中華民國籍人士 (非必填)

7 連絡電話:

8 電子郵件信箱:

9 住址:

10 特約公司特殊選項: (非必填)

11 特約公司自費加選: (非必填)