健診中心首頁

(請詳細填寫下列項目,第1~7項為必填欄位)

1 體檢類別:
 *[註1]特約公司體檢者請填寫貴公司及部門單位名稱:

2 受檢日期:(服務時間為週一至週五,預約日期為7日之後)


107/3/5
星期一

107/3/6
星期二

107/3/7
星期三

107/3/8
星期四

107/3/9
星期五
107/3/10
星期六
107/3/11
星期日

107/3/12
星期一

107/3/13
星期二

107/3/14
星期三

107/3/15
星期四

107/3/16
星期五
107/3/17
星期六
107/3/18
星期日

107/3/19
星期一

107/3/20
星期二

107/3/21
星期三

107/3/22
星期四

107/3/23
星期五
107/3/24
星期六
107/3/25
星期日

3 姓名:

4 性別:

5 出生年月日:西元(西元出生年 = 民國出生年 + 1911)

6 身分證號碼:非中華民國籍人士 (非必填)

7 連絡電話:

8 電子郵件信箱:

9 住址:

10 特約公司特殊選項: (非必填)

11 特約公司自費加選: (非必填)