初診預約基本資料填寫

患者基本資料單(PERSONAL INFORMATION)
Please fill in the form in English or Chinese

*身分證字號
I.D.No.:

*國籍
Country :

*中文姓名
Chinese Name:

*英文姓名
English Name:

*出生日期
Date of Birth:

年Y(西元年) 月M 日D

*性別
Sex:

男M 女F

血型
Blood Type:

出生地
Place of Birth:

婚姻狀況
Marriage:

未婚Single 已婚Married

藥物過敏
Drug Allergy:

無
No.

有
Yes

藥物名稱:

嚼檳榔
Betel nut 抽菸
Smoking 喝酒
Drinking

E-Mail:

連絡電話
Tel No.:

*手機:

Tel2:

Tel3:

*通訊地址:
Address:

村里

戶籍地址:
Address:

同通訊地址

村里

教育程度:
Education:

宗教信仰:
Religion:

職業:
Occupation:

*緊急連絡人姓名: Person to contact in case of emergency:		*與病患關係: Relationship:
*緊急連絡人電話: Tel No.:

緊急連絡人姓名-1: Person to contact in case of emergency:		與病患關係-1: Relationship:
緊急連絡人電話-1: Tel No.:

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