勞工一般體格及健康檢查紀錄

基本資料
姓名：
性別：
身份證字號
(護照號碼)：
出生日期：
受雇日期：
員工號：
作業經歷
1、曾經從事：
起始日期：
截止日期：
共： 年  天
2、目前從事：
起始日期：
截止日期：
共： 年  天
3、過去一個月，平均每週工時為  小時
過去六個月，平均每週工時為  小時
檢查時期(原因)
原因：
既往病史
您是否曾患有下列慢性疾病：(請在適當項目前打勾)
生活習慣
1.請問您過去一個月內是否有吸菸?
, 平均每天吸支，已吸菸年
2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔?
3.請問您過去一個月內是否有喝酒?
4、請問您於工作日期間，平均每天睡眠時間為  小時
自覺症狀
您最近三個月是否常有下列症狀：(請在適當項目前打勾)