談雙磷酸鹽類藥物相關的顎骨壞死

《案例》一名 90 歲服用福善美 2 年的老太太,於 96 年初在私人診所拔 3 顆牙後呈現化膿感染。因此到院求診,經醫師檢查後,給予當時傷口引流沖洗及抗生素治療,但過了 2~3 個月後,下顎骨呈現化膿腐爛與腐骨,形成膿液蔓延並穿出顏面。停止服用福善美,持續給予抗生素,腐骨斷裂予以取出及清創後,廔管傷口已痊癒且預後良好,目前仍持續追蹤。

 
雙磷酸鹽類藥物,是目前用於治療或預防骨質疏鬆症的主要藥物之一。臨床上使用的雙磷酸鹽類藥物很多,有分口服劑型和靜脈注射劑型等,包括 alendronate、pamidronate、ibandronate 等。每天服用或三個月至一年不等的頻率注射。

衛生署曾於 96 年 12 月 14 日發佈新聞,提醒醫師及病患使用雙磷酸鹽類之骨質疏鬆治療藥物可能引起顎骨壞死之不良反應。衛生署再次呼籲醫師為病患處方含該類藥品時,除謹慎評估其用藥之風險與效益外,倘若罹患有口腔疾病或曾經歷牙科處理者,應主動告知主治醫師,以利醫師評估其用藥風險,如果病患服藥後出現骨頭疼痛或口腔顎骨疼痛之不良反應,應立即回診開立處方之醫師及牙科醫師及時處置,以降低不良反應之發生機率。

雙磷酸鹽類藥物在臨床上除應用在骨質疏鬆症外,其他會應用在癌症患者全身性骨轉移導致之高鈣血症、癌症患者降低骨轉移的疼痛等病症。雙磷酸鹽類藥物在藥品上市一段時日後,有相關嚴重的顎骨併發症陸續被報導出來。目前稱做雙磷酸鹽類藥物相關顎骨壞死。美國 Merck 藥廠 2005 年在美國食品藥物管理局 (FDA) 的要求下,於藥品包裝上加註警語。我國衛生署多次發佈新聞稿提醒民眾及處方醫師注意此問題。

此疾病的症狀並無特異性表現,可能包括口腔疼痛、局部腫脹或麻感、化膿、口內外組織相通、牙齒鬆動等,最典型的症狀則是疼痛與顎骨壞死暴露。需要與其他疾病作區別,包括牙齦炎、牙周病、齒源性感染造成之根尖病變、骨髓炎、鼻竇炎、放射線顎骨壞死、顎骨腫瘤、癌症骨遠端轉移等。

雙磷酸鹽類藥物導致的顎骨壞死目前發生原因仍未被完全明瞭,這類藥物主要用以減緩骨再吸收速率而顯著降低骨折機率並治療骨質疏鬆,但是過度抑制噬骨細胞的活性,造成骨骼細胞代謝循環的失調,失去活性的骨頭過度堆積及無法正常代謝,用藥者就可能併發「顎骨壞死性骨髓炎」。再者,口腔黏膜較薄,拔牙、戴活動假牙、或一般牙科手術容易造成額外傷口,且口腔是一個充滿細菌的環境,就更易造成二度感染。另外,與一般顎骨骨髓炎一樣的,下顎骨血液循環較差,比較容易發生。

在治療方法的選擇,採取保守的控制,包括使用抗菌漱口水、藥物控制疼痛及感染,有時輔以保守性的手術,以去除表面發炎壞死組織。積極性的去除死骨手術。若需要開始接受顎骨壞死的治療,臨床上仍會建議要停止使用雙磷酸鹽類藥物,不過這類患者有些是癌症病患,停藥後可能產生高血鈣症,或骨轉移等相關的問題,也必須和該科主治醫師討論後決定。

目前無法完全避免此疾病發生,預防還是此後遺症最好的方法。當開始雙磷酸鹽類藥物治療前,相關的病史及身體狀況要評估,包括是否正在接受化療、糖尿病控制是否良好、長期服用類固醇等都必須特別注意,務必了解服用雙磷酸鹽類藥物之原因和利與弊。且準備開始雙磷酸鹽類藥物治療前,須拔除預後差的牙齒,待 2-3 星期傷口癒合。爾後最好 3 個月至半年的間隔到牙科作口腔檢查及照護。若服用藥物期間需要拔牙或接受其他手術,務必告知牙科醫師,以利於後續擬定治療計畫,或接受轉診至口腔顎面外科醫師診治。

 

作者:臺安醫院牙科部口腔顎面外科主治醫師    陳怡孜
出處:臺安醫訊第196期

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